Руководителю 
Название образовательного учреждения
Фамилия Имя Отчество руководителя образовательного учреждения (в дательном падеже)
____________________________________		
Фамилия Имя Отчество (в род. падеже)
адрес: ______________________________	
____________________________________	
контактный телефон: _________________	

ЗАЯВЛЕНИЕ

Текст Вашего заявления

Дата
Подпись